Pour effectuer une réservation, vous devez nous contacter de 24 heures à 7 jours à l’avance. Lire les conditions de réservation Courrielrepartitionta@sts.qc.ca Téléphone819 566-1848 Télécopieur819 564-7151 Formulaire de réservation Prénom Nom Courriel Numéro de dossier Téléphone Quel type de déplacement désirez-vous ? Déplacement occasionnel Déplacement régulierDéplacement occasionnel Sélectionner une ou plusieurs dates…Date de la réservation Nombre de déplacement 1 (Aller seulement) 2 (Aller et retour)Déplacement 1 (Aller)Heure de départ ou d’arrivée ? Départ ArrivéeHeure souhaitée Adresse de départ Adresse d’arrivée Aide requise pour le déplacement – Cliquer pour sélectioner –AucuneCanneBéquilleMarchetteMarchette plianteDéambulateurFauteuil manuelFauteuil électriqueQuadriporteurTriporteurSerez-vous accompagné pour le 1er déplacement ? Oui NonDéplacement 2 (Retour)S’il s’agit d’un déplacement pour un rendez-vous médical, désirez-vous un retour sur appel? Oui, il s’agit d’un rendez-vous médical et j’aimerais un retour sur appel. Non, il ne s’agit pas d’un rendez-vous médical. Non, je ne veux pas de retour sur appel.Heure de départ ou d’arrivée ? Départ ArrivéeHeure souhaitée Adresse de départ Adresse d’arrivée Serez-vous accompagné pour le 2e déplacement ? Oui NonCommentaires Déplacement régulierChoisissez les journées désirées Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi DimancheDate de début désiré Date de fin (facultatif) Fréquence Chaque semaine Aux 2 semainesEst-ce que vous avez des dates de suspension pour certains jours ? Oui NonDates de suspension Nombre de déplacement 1 (Aller seulement) 2 (Aller et retour)Déplacement 1 (Aller)Heure de départ ou d’arrivée ? Départ ArrivéeHeure souhaitée Adresse de départ Adresse d’arrivée Aide requise pour le déplacement – Cliquer pour sélectioner –AucuneCanneBéquilleMarchetteMarchette plianteDéambulateurFauteuil manuelFauteuil électriqueQuadriporteurTriporteurSerez-vous accompagné pour le 1er déplacement ? Oui NonDéplacement 2 (Retour)S’il s’agit d’un déplacement pour un rendez-vous médical, désirez-vous un retour sur appel? Oui, il s’agit d’un rendez-vous médical et j’aimerais un retour sur appel. Non, il ne s’agit pas d’un rendez-vous médical. Non, je ne veux pas de retour sur appel.Heure de départ ou d’arrivée ? Départ ArrivéeHeure souhaitée Adresse de départ Adresse d’arrivée Serez-vous accompagné pour le 2e déplacement ? Oui NonCommentaires Envoyer
